このページはコスメ・美容に関する類義語辞典が 2006年 12月 05日 11時37分30秒 にクロールしたキャッシュ情報です。
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失敗とは？
[ 259] JST失敗知識データベース > 失敗まんだらとは？
[引用サイト] http://shippai.jst.go.jp/fkd/Contents?fn=1&id=GE0704
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さまざまな失敗が多発する最近の日本を見ていると、まるで失敗のオンパレードである。なぜこのような失敗が多発するのか? そしてその失敗を起こさせないようにするためにはどうすればいいか? さまざまな組織や人が、この種の失敗が起こらないようにと一生懸命考え行動している。その最も一般的な例が失敗事例集、不具合事例集、事故事例集などを作ることである。そしてまじめな企業、組織はどこも懸命にこの種の失敗事例集を作っている。しかしそれらは少しも生かされていない。失敗事例集を作る者から見れば、十分にそれが仕事の中に生かされ、失敗を未然に防ぐことを期待しているのに、それらが生かされず同じ失敗が繰り返されるのはなぜだろうか? 科学技術振興機構が実施している"失敗知識データベースの構築"は、まさにこれを解決する1つの方法を提供しようとするものである。ばらばらに集められた多くの失敗事例が生かされていない最大の理由は、失敗を防ごうと考える人に過去に起こった失敗から得られる知識が正しく伝達されていないからである。失敗知識を正しく伝達し、その知識を獲得した人が正しく対応すれば同種の失敗は未然に防ぐことができる。それでは失敗知識の伝達に必要なものはなにか。それは失敗を生かそうとしている人が頭の中に持っている失敗"知識の構造"（ことばを変えると"文脈"・"コンテクスト"・"脈絡"のいずれでも良い）を明らかにし、それにしたがって個々の事例を記述し、失敗知識を獲得しようとしている人が検索でき、そしてそれを頭の中に吸収、定着させることができるような構造性を持たせることである。ここで最も大事なことは"失敗知識の構造化"である。 失敗知識の構造化を考えるときに最も必要となる失敗出来（しゅったい）の要素化とその表現を図1に示す。 普通、世の中では失敗を原因と結果の2つに分けて考えている（同図（a））。原因があり、その結果として失敗が出来すると考えるのである。これは単純で理解しやすいために誰もが受け入れるものであるが、大きな欠点がある。原因があれば必ず結果が生じるのか、それとも原因があっても結果に結びつかないものがあるのか、という点について考えていないからである。この考え方に従えば、原因さえ取り除けば結果が起こらないことになる。そうだろうか? 多くの場合この程度の理解で失敗に対処しようとすること自体が、失敗を繰り返すことになっているのではないだろうか? 失敗出来の時系列的な進行を見てみよう（同図（b））。目に見えるのは目の前で起こっている現象だけである。そして目に見えないのが原因と背景である。失敗が失敗として表に現れ、現象の進行に対して人間が対処する。ここで現象と対処を合わせて結果と考えることができる。また、その失敗が起こった後に、これに関連してさまざまなことがらが起こる。これを記述するのは"後日談"である。 以上をまとめて失敗知識を生かそうとする人が最も受け入れやすい失敗出来の表現方法（文脈）を考えよう（同図（c））。まず"事象"としてひとことでいえば、どんな失敗が起こったのか、次いで"経過"として時間の経過とともにどう進行したか、"原因"としてどのような推定原因であるとそのとき感じたのか、さらに"対処"としてそれにどう対応したのか、の4つをこの順番で記述する。そして"総括"としてこれをその場でまとめてしまう必要がある。この5つの項目を書くことで、後からその失敗を学ぼうとして人は実際に生じている失敗出来の全容を理解することができる。いったんこのように纏めた後にその失敗から何を学ぶのかを抽出する、言い換えれば、失敗を生かそうとする人に伝達するための知識化を行う必要がある。すなわち、この総計6つの項目が失敗表現の最低限の項目である。 なお、失敗の出来は1つのシステムとして見ることができる（同図（d））。科学や工学では、何かの現象が起こったときにその全体系を、1つのシステムと見て、それに何らかの入力があるので出力が出ると考え、3つの要素で考えている。ことばを替えて言い直せば特性を持ったシステムがあり、そこに要因が入ったときに結果が出てくると考える。工学上の具体的なシステムでは、システム自体も入力・出力も目に見ることができるが、"失敗"をシステムとして見る場合に皆の目に見えるのは結果だけであり、その前の特性と要因は見えないものである。そこで"失敗"をシステムとして見る場合には、これら2つを結果の方から推測・推定し、事実に合うという検証を通じて特性と要因の"同定"を行うのである。このようにして、いったん"特性"の同定が行われた後は"失敗"を見るときに、まず"特性"があり、要因が入るために結果が出ると考えることになる。特性と要因を結び合わせたものが、失敗を原因と結果との2つで見る通常の見方における"原因"となる。 実際に失敗が出来し、その結果から逆算して特性や要因を同定する場合、もう1つ大事な要素が抜けていることが分かる。"制約"を加味した失敗の構造である（同図（e））。ある特性を持っているシステムがあり、要因がそこに働きかけるが、実際にはこの特性は何かの制約を受けており、その結果として失敗が出来すると考える。このような考え方をする場合、通常の表現では特性と要因を原因とし、制約は"背景"として記述されることが多い。 すべての失敗はヒューマンエラー（人的要因が主因となる失敗）であるといわれる。また、人は誰でも間違える。失敗をした場合、特に当事者でない外部からその失敗をみると、最初は失敗の結果しか分からないことが多い。しかし、その失敗を調査・分析することにより、ある原因によって人が行動し、失敗結果に至ることが分かる。ここで、行動とは失敗の原因と結果等を結びつける人の行為であり、原因のみや行動のみでは失敗には至らず、原因と行動の両方があったときにのみ失敗の結果に至るのである。このような考え方からすると失敗の脈絡を構造化するには、"まず人的原因があり、次に人の行動があり、そしてそれによって結果が現れてくる"と表現することができる（図2（a））。この失敗出来の原因・行動・結果のつながりを"脈絡"または"シナリオ"と呼ぶことにする。人的原因があり、行動があり、失敗の結果が起こる。具体的な例を挙げれば"うっかりしていて"・"スイッチを切り忘れたら"・"火事になった"という事例と、"脇見をしていて"・"ハンドルをきり損ねたら"・"塀にぶつかった"という事例は同じシナリオになっていることは誰でも分かる。不注意という原因があり、本来すべきことをしないか間違ったことをしたという行動をとり、その結果として失敗が出来するというものである。これを1本の木になぞらえたのが"失敗の木"（同図（b））である。幹（原因）、枝（行動）、小枝（結果）と繋がって1本の木を構成している。そしてそれぞれの小枝に具体的な事例がぶら下がっている。たくさんの事例がぶら下がる小枝が世の中で頻発しているさまざまな失敗の脈絡に相当する。この木の表現によれば、めったに起こらないものや、一度起きたら致命的な損害を被るようなものがどのようなシナリオで出来上がっているかが一目瞭然となる。さらに、"失敗の木"を束ねて"失敗の森"を作る。それが同図（c）である。後に出てくるが、おおよそどのような分野のものであっても人的原因は10個に分類することが可能なようである。そこで、それら1つずつの要因を1本の木になぞらえ、それを束ねることで"失敗の森"が出来上がる。ここで、要因としては"未知""無知""誤判断""手順の不遵守""調査検討の不足""制約条件または環境条件の変化""企画不良""価値観不良""組織運営不良"などがある。10本の木を束ねることによって失敗の全体像を1枚の図に表現することができる。すなわち失敗を俯瞰したときの地図が失敗の森の形で表現される。 次いで、失敗出来の立体表現について考える（図3）。"失敗の木"で表現したように失敗の人的要因があり、その基盤の上に人間の行動がある。さらにその結果として失敗が出来する。この3つの失敗構成要素を図3(a)に示すように、原因を下段、行動を中段、結果を上段におき、それらの要因ごとのつながりを実線で示すと失敗のシナリオの立体表現になる。また失敗のシナリオにおいて、原因は失敗シナリオの上位概念と考えることもできるため、図3(b)に示すように上から下に向かう立体シナリオとして表現することもできる。先程のスイッチの切り忘れの火事の例で言えば、原因の不注意の項と行動の本来すべき定常動作をしないこと、そしてその結果として不良現象が起こるという線に結びつく。自動車の例では"不注意"という項から始まって、不適当な動作をして、定常動作をしなかったために衝突という事態を起こしている。多くの事例についてこのような立体表現をすることによって、どのようなシナリオのものがどう起こるか、さらに事例の多いシナリオほどそこに集中する線が多くなるため、その発生頻度が一目瞭然となる。そして、このことが失敗の未然防止や発生確率の予想に有用ではないかと考える。 ここでは例として、原因のうちの1つの要素を構成する全要素の種類と階層性の表現について考える（図4。以下の記述では、"要素"とは原因を構成する"不注意"等の具体的要因をいう。）。不注意という一番の上位概念の下に、本来注意しなければいけないのに、うっかりしていてとか、別のことを考えていてとか、さまざまな要因があり、それらは階層性を持っている。それを"ピラミッド図"で表せば同図（a）のようになる。また要素の階層性を"分岐図"で示せば同図（b）のようになる。原因を構成している一番上位の要素を並べ、さらにその外側にもっと下位の要素を並べ、要素間の関連を分岐で表したものが同図（c）に示す"胞子図"である。このようにすれば全要素とその階層性を示すことができる。 またここで示した○で囲った胞子の代わりに同心円状の円環を考え、それを分化しているような表現方法にしたものが、同図（d）に示す"まんだら図"である。"まんだら図"には、後述するように"原因まんだら"、"行動まんだら"、"結果まんだら"の3種類がある。（まんだら（曼陀羅）とは、仏教で悟りの世界や仏の教えを示した図絵のことをいい、それにヒントを得て発想した本データベース独自の表現である。）中心部が全体を取りまとめている最上位の概念で、その次の円環を第1レベルと呼ぶことにする。原因であれ行動であれ結果であれ、このレベルは10個程度のキーフレーズに分類するのが理解しやすいようである。さらにその外側に配置される要因を第2レベルと呼び、だいたい20〜30個くらいのキーフレーズとする。本データベースの分類では、さらにその外側に個々の分野や事例に必要になる要因を配置することにした。それを第3レベルと呼ぶ。第1レベルおよび第2レベルについては、どの分野にも共通するような概念でくくるように努力しているが、第3レベルについては分野ごとで別々の表現を使うことを許している。（以下では、原因・行動・結果の3種類の"まんだら"を総称して"失敗まんだら"（または、"立体失敗まんだら"）と呼ぶ。） 次に原因の場合を例として"まんだら図"の立体化を考える（図5）。多くの失敗について分析してその原因の要素を考えるとき、まず"うっかり"とか"勉強不足"とかの具体的な原因を思いつくのが普通である。そして、そのような多くの具体的原因を抽出して整理分類してゆくことで、その上位概念である"無知"とか"個人の原因"という言葉への抽象化が可能となる。 一方、原因の要素を別の視点からみると、個人に起因する"不注意"等から組織の問題としての"企画や運営の不良"さらに社会的な"環境変化"等の原因の流れも見いだせる。すなわち、"個人→組織→社会"に関連する原因というように、その対象範囲を拡大しながら考えるプロセスもある。そのように考えると原因要素の検討過程では、具体化と抽象化の間、あるいは個人と社会との間を思考が行きつ戻りつしながらも、総体的には個人的・具体的な要素から始まって組織的・社会的要素を経て抽象化した上位概念に上がってゆくものと考えられる。この思考経路を示したものが図6（a）である。思考の経路はこの螺旋階段状に開かれたまんだらの下の外側から順次右回りに回り、次第に中心部に上がっていく。そして螺旋階段を除いて、全体として思考探索のたどる経路のみを描いてみると同図（b）のようになる。周囲から順次回りながら中心部に上り詰めていく、そして最後までいったときに、ここで考えた考えは相当程度上位概念に上ったことになり、他の人へ伝達可能になる。失敗知識の伝達を示したのが、図7である。同図の左に示すように、失敗情報を伝えたい人は、失敗情報の具体的内容を思考のスパイラルアップを通して抽象的な"原因・行動・結果の上位概念（失敗シナリオ）"に高めて知識化することにより、初めて失敗知識として伝達が可能となる。そして同図の右に示すように、失敗情報を知りたい人は、その失敗知識を得て抽象的上位概念の失敗シナリオから失敗情報の具体的内容に降りてゆくスパイラルダウンの思考を通して失敗情報を理解することが可能となる。 "失敗まんだら"の上を順次旋回しながら中心部に向かって上がっていくという考え方は、初めは機械分野での原因についてだけあてはまるものと考えていた。しかし失敗知識データベース構築の議論の中で次第にどのような分野にも、また原因・行動・結果のいずれについても当てはまるものと考えるようになってきた。そこで、失敗知識データベースの構築に当たって、これらのことがらについて"中（あた）らずと言えども遠からず"の精神で考えることにした。 第1レベルのキーフレーズは10個、第2レベルは27個あり、現在データベースに収録されている機械・材料・化学・建設の4分野のいずれにも共通して当てはまるものである。原因の第1レベルについて見ると、まず誰の責任でもないものとして"未知"が挙げられる。次いで個人に起因するものとして"無知"・"不注意"・"手順の不遵守（ふじゅんしゅ）"・"誤判断"・"調査・検討の不足"の5つがある。また個人・組織のいずれの責任にもできない原因として"環境変化への対応不良"があり、組織に起因するものとして"企画不良"・"価値観不良"・"組織運営不良"の3つがある。なお、"環境変化への対応不良"に属する"使用環境の変化"・"経済環境の変化"は外的要因に位置付けられ、個人・組織にとってはその制約条件の中での対処を求められるものであるため、いずれの責任に帰すこともできないものである。 失敗の予防策、解決法がすでに世の中に広く知られているのにもかかわらず、本人のみが知らなかったゆえに引き起こされた失敗である。 一般的な技術情報、知識として既に確立しているにも拘わらずに、本人とその周辺だけが知らなかったために引き起こされた失敗。 企業または関係業界として既に解決済みで語り継がれているにも拘わらずに、本人が知らなかったために引き起こされた失敗。 十分に注意さえしていれば防げたはずの失敗。気掛りなことがあったり体調不良や多忙などのときに起こしがちな失敗である。 本人の理解が表面的なところに止まっていて、本質が理解できなかったために引き起こされた失敗。 本人は知識もあり、本質も理解しているにも拘わらず、忙しさや面倒くささで十分な注意を払わない、あるいは用心をしなかったために引き起こされた失敗。 決められている約束事、広く知られている習慣や規則を守らなかったために起こす失敗。 決められていた、あるいは行なうべきであった連絡を怠ったり、その内容が十分な情報を含まなかったりしたために引き起こされた失敗。この中には連絡を受けた側の確認不十分を含む。 検討や連絡などで、公式、非公式に定められている手順や方式を守らなかったために引き起こされた失敗。 誤判断…狭い視野・誤った理解・間違った認知・状況に対する誤判断、など。 状況を正しくとらえなかったり、正しくとらえたものの判断を間違えたことにより起こす失敗。判断基準の間違い、決断に至る手順の間違い、判断時の考慮に入れるべき要素の欠落なども含まれる。 物事や起こっている事象を一面的にしか捉えられず、あるいは他の出来事や事象との関連が捉えられず、検討・判断する時の考える範囲が狭く、考慮すべき要素が欠落したために引き起こされた失敗。 起こっている事象やその背景にある作動原理、あるいは構造などが分からなかったために引き起こされた失敗。例えば「可燃性ガスのボンベからガス漏れをしている場合に、ガスを止めようとして、普通のバルブと同じ開閉方向と理解し、右回りをさせて、さらに洩れ量を増す」ようなこと。 構造、機能あるいは事象などについて、本質的には正しい理解はしているのだが、実際の検討や行動に当たり、思い違いなどで間違えた認識をして引き起こされた失敗。例えば、「可燃性ガスのボンベの栓の開閉方向は普通のボンベの逆であることは知っていたが、いざ行動の時に右に回した」など。 何が起こっているか正しく分からなかったために引き起こされた失敗。例えば「天ぷら油が燃えているのに単純な壁の木材火事と思い、散水消火をして火事を拡大させる」など。 調査・検討の不足…仮想演習の不足・事前検討の不足・環境調査の不足、など。 決定に至るまでに、十分な検討をしなかったことによる失敗。優秀な決定者であれば、自己判断が間違うことまでを事前に想定して対応策を配慮するものである。 「系あるいは装置全体として、実際に使用あるいは運転することを想定して、各種の条件を変動させた結果何が起こるかというシュミュレーションが不足したことで引き起こされた」といった失敗。装置産業でいえば、HAZOP（ 系や装置を構成する個々の部品や薬品、あるいはその制御に、機能、安全性、運転特性などに付いての事前検討・調査が不十分であったために引き起こされた失敗。例えば、化学分野では物質の反応特性の調査が不十分で引き起こされた失敗例は多い。 使用環境や経済環境などに対する調査が計画当初に不十分だった、あるいは計画検討中に状況が変化しているのにフォローが不十分だったり、不適切な調査に終わったために起こった失敗。 新しい企画を始める場合などには、ある外的条件を想定してスタートするが、当初想定した条件が時間の経過と共に変わってしまい、その変化に十分対応できずに生ずる失敗。 当初想定した使用環境が時間の経過と共に変わってしまい、その変化に十分対応できずに生ずる失敗。 当初想定した経済環境（例えば、為替や金利など）が時間の経過と共に変わってしまい、その変化に十分対応できずに生ずる失敗。 企画不良…権利構築の不良・組織構成の不良・戦略や企画の不良、など。 企画や計画そのものに問題がある失敗。企画が前任者や上司の発案によるものであったりすると、往々にして失敗の責任を下位の実働部隊が取らねばならないことがある。 特許などの権利を取得できなかったり、他者が所有していたために必要十分な権利が構築できず生ずる失敗。 価値観不良…異文化の理解ができていないこと（例えば生活習慣の違いとか、心情の違いなどでそれに適応することができないようなものまでを含む）・組織不良・安全意識不良、など。 価値観が周りと食い違っているときに起きる失敗。組織内のルールばかりを重視して、自企業の利益を優先させ過ぎる会社が、一般に守るべきルールを踏み外した結果起こる失敗例などがある。 生活習慣の違いや、心情の違いなど価値観が周りと食い違い、自分と異なる文化に対して理解・適応することができないために引き起こされる失敗。海外からの導入技術では、単位系や技術標準の違いによる勘違いや換算ミスによる失敗もある。 組織内ルールを優先して公のルールをなおざりにしたり、社会に対する責任の不在、強すぎる上意下達、横断的連絡の不在などの悪しき組織文化が原因で引き起こされたと思われる失敗。例えば、雪印乳業、日本ハム、あるいは三菱自動車などの失敗がそれにあたる。 「安全は事業所の仕事、安全管理部の仕事」といった意識、安全管理部は規則を作り管理監督をすれば事足りるといったような「誰かが実際の安全を守るだろう」といった管理意識や、「利益が第一で安全は金が掛かるからできるだけ誤魔化せ」といったような意識などが原因となって引き起こされた失敗。例えば、インドボパールの悲劇はそれである。 組織自体が、きちんと物事を進めるようになっていないために起こる失敗。トップや上司には、そのような組織運営を修正してきちんと機能すべき責任があるが、その点を見逃したり、認識できないまま問題を大きくするケースもある。 縦に長い組織、組織構成員の責任と権限が不明確で問題事項が先送りされやすい、軽微なことでも統括者に決裁権限があるなど、迅速かつ適切な意志決定などができないことで引き起こされた失敗。 トップの指示が現場にまで伝わらない、現場の状況をトップが知らない、上司が部下を放置したり適切な指示をしない、現場を見ないなど、管理側の問題が最大の原因で引き起こされた失敗。 部下が報告を上げない、勝手な判断で行動する、勉強する意欲がないなど、主に管理される側の問題が主原因で引き起こされた失敗。絶対的な怠け者や破壊主義者が意図的に引き起こす失敗を除き、通常起こる失敗では、管理側の問題と対をなす場合が多い。 世の中の誰もが知らなかった現象が原因である。未知を原因とする失敗に遭遇すると、それについて徹底的に考えることで失敗を防ぐ手段を発見し、その集積で科学技術を発展させてきたのが人類の歴史でもある。未知による失敗は、進歩を生み出す糧ともいえる。 今までの原理、真理、公式とされていた知識では理解できない事象が起こることによって引き起こされた失敗。 よく考えれば、今までの真理、定理とされてきたものや経験から理解出来るが、その事象について、経験や報告がなかったと思われる事象により引き起こされた失敗。 第3レベルについては、項目をこの図には記入していない。このレベルについては、それぞれの分野特有のことばを使って原因を記述したくなる。そこで、それぞれの分野で必要に応じて選び、第2レベルのどこかにぶら下がるような選択をすることにした。 失敗行動の分類の項目は、第1レベルのキーフレーズは10個、第2レベルは24個あり、データベース作りをやっている機械・材料・化学・建設の4分野のいずれにも共通して当てはまるものである。第1レベルで考えると人が物に対して行う行動が失敗行動であるものと、物を対象とせずに人の動作（行動・行為）そのものが失敗行動であるものと2つに分けられ、物への行動には"計画や設計の行動で失敗になる行動をとるもの"・"製作での行動で失敗行動となるもの"・"使用での行動で失敗行動となるもの"の3つがある。また、人そのものの行動が問題になるものとしては、"定常操作"・"非定常操作"・"定常動作"・"非定常動作"・"誤対応行為"・"不良行為"・"非定常行為"の7つがある。 ここで人そのものの行動の特徴は"定常の行動"と"非定常の行動"の2つに分けて考えられることで、定常の行動で失敗行動となるのは、人間に対して外的な要因は変化していないにも拘わらず、人間自体が誤った行動をするものであるが、非定常の行動で失敗となるのは、行動しようとする人間に対して与えられる外的な要因、すなわち人間に対する外的な環境が変化し、人間の思考や行動がその変化に十分に対応しきれないために失敗行動となるものである。そして前者の失敗行動は、訓練や注意の喚起で防ぐことができる場合が多いのに対し、後者はそのような対策がとりにくく、人間そのものに由来する失敗行動となっている。なお、多くの失敗は物事の変更時や状況の変化時に生じることがほとんどであると多くの技術者は経験的に考えているが、それがここでの非定常の行動に対応している。（これを変化点または変更点での失敗ということがある。） なお、行動まんだらのキーフレーズには、"計画不良"・"手順不遵守"など原因でもあり、行動でもあると考えられるものがあるため、これらは両まんだらに重複して記述している。 それぞれの第1レベルに属する第2レベルのうち、物への行動は以下のようになる。これらは、物づくりを計画してから製作（製造）、使用、廃棄するまでの一連のプロセスで人がとる行動を表している。 計画・設計…計画の不良・他からの設計をそのまま使ってしまう流用設計、など。 何れかの箇所に無理や不良があるような計画を立案、実施するという失敗行動。設計建設時期の時間管理計画、装置産業なら工事計画、工事管理計画、運転計画、用役管理計画など全てを含む。 他からの設計をその内容や意味する所を充分理解せずに、そのまま使ってしまう（模倣設計やライセンス生産なども含まれる）という失敗行動。運転操作法や計装システム、ソフトウエアシステムの構築、あるいは事業所の運営なども含まれる。 この中には、機械・機器・物質の製造や建築・土木工事などが含まれる。 うまく作動しないようなハードウエアを製作するという失敗行動。ただし、そのハードウエアを制御するソフトウエアの不具合の場合は、「ソフト製作」とする。 うまく作動しないようなソフトウエアを製作するという失敗行動。ソフトウエアの設計、使用する電気品、計装品の選定・購買も含む。 機械の運転・使用で使用法を間違えるとか、機械の限界を超える運転をするなどの行動。例えば自動車の無謀な運転など。 使用時の保守の誤りや、間違った修理などの失敗行動。例えば回転機器の潤滑油の選定ミスや、補修工事方法の選定ミスなど。 正しい輸送・貯蔵の方法をとらなかった失敗行動。例えば、低温輸送・貯蔵が要求される化学品に対して常温での輸送・貯蔵を行ったり、振動を嫌う精密計器の輸送を通常のトラックで行ったりしたなど。 廃棄方法、廃棄場所、廃棄前の処理などで失敗に結びついた行動。ただし、関係者の規則違反、倫理道徳無視は後出の「不良行為」に分類する。 「操作」は、装置、機械、道具などの機能を発揮させるために行う物に対する働きかけで、装置の運転、機械の操作、バルブの開閉作業、自動車の運転などが含まれる。 「動作」は、装置、機械、道具などを操作・運転するあるいはその準備をするときなどの、人間の物理的行動で、転ぶ、ぶつかる、よろける、落ちるなどが含まれる。 「行為」は、人と人、人と社会の関わりの中で具体的な物を対象としたもの以外の人が意識的あるいは意志的に行う各種の行動である。 定常操作時に誤った設定や行動を取ること。例えば、装置運転なら入力値の設定違い、自動車運転中に左折をするのに右折のウインカーを出すなどといったこと。 通常とは異なる人の物に対する行動であり、緊急時の起動・停止などが含まれる。 通常運転時でも操作を変更する場合があり、そのような場合に間違った手順や操作条件の設定を行うこと。 通常に運転していた装置、機械、道具などが何らかの理由で緊急な条件変更を行う場合に、間違った手順や方法で操作することによって危険な状態に近づくこと。回避行動をすべき時に回避行動を取らなかったような不操作も含まれる。不操作の例として、前方に渋滞があるにも拘わらず気が付くのが遅れてブレーキを踏まなかったなどがある。 周辺の状況を考えずに、何となく行う動作。装置の運転でいえば、狭いところで作業して、何となく立ち上がって頭を打ったというような動作。 十分に安全を確認しないで行う動作。混雑した歩道を突進する自転車がその例に当たる。 定常状態において思い違い、誤認識などからなされた間違った動作。例えば、右折すれば目的地に到達するのに、左折が正しいと思いこんで左折するような動作。 状況が変化した時に、変化した内容が理解できずに行う失敗に繋がる行動。予想できなかった変化に出会うと人はパニックを起こすことがあり、それによる誤動作を含む。 体調が良くない時は、判断能力、行動能力とも低下する。そういう状況の中で行う失敗に繋がる行動。 連絡をしなくてはならない時に必要十分な連絡をしないという失敗行動。連絡には、指示、報告を含む。自己保身のために意図的に連絡をしなかった場合を除く。 自分自身あるいは自分自身と身内だけを守る行為をいう。判断の引き延ばし、意図的な不報告、虚偽、隠蔽、看過、責任転嫁などが含まれる。 正しくない間違った行為を指す。近年社会的関心を引いているコンプライアンス（法令遵守）の考えの正反対の行為である。 成文化されていない規範に違反する行為。倫理、道徳、宗教、慣習法、申し合わせなどへの違反行為をいう。 法律、条例、規則などの公的なルール、企業などの定款、内規あるいはJIS、ASMEなどの設計基準などの成文化された規則に違反する行為。契約違反も含まれる。 通常時とは異なる幅広い行為であり、組織変更、計画変更、パニックになる、不作為などが含まれる。 どのような変更でもそれまで継続して行われてきた行為を変更すると、そのこと自体が失敗の原因となりうる。失敗の原因が何らかの変更にあると考えられる場合の変更を指す。 緊急事態に直面して、それに対応してそれまでとは違った行動をとること。パニックになるなど非常時の行為による失敗行動。 そしてこの失敗行動についても第3レベルには図中に示していないが、ここでもそれぞれの分野で適当と思われることばで表現すればよい。 なお、行動まんだらでは"物への行動"と"人の行動"という2つの大枠でキーフレーズを分類し、"人の行動"の方のみに"定常"と"非定常"の区別を行った。"物への行動"には"定常"・"非定常"という視点は明示されていないが、"物への行動"にも当然"定常"・"非定常"の視点があり得るが、"物への行動"では前述したように、必ず最初に計画し、物を製作・製造し、使用（利用）した後、廃棄するというプロセスを辿るので、"定常"と"非定常"の視点で見るより、そのような過程での失敗を見る方が分かり易いと考えて、このような行動まんだらとした。 第1レベルのキーフレーズは10個、第2レベルは29個あり、データベース作りをやっている機械・材料・化学・建設の4分野のいずれにも共通して当てはまるものである。第1レベルには、まずものへの結果として"機能不全"・"不良現象"・"破損"の3つがある。次に外部への影響を伴う結果として"二次災害"がある。また人への結果として"身体的被害"と"精神的被害"の2つがある。組織・社会への結果として"組織の損失"・"社会の被害"の2つがある。まだ起こっていないけれどこれから必ず起こる結果としての"未来への被害"がある。最後に、起こるかもしれない結果としての"起こりうる被害"がある。 ハードウエアやシステムなどの機能が達成されない場合で、性能などの未達成、性能不良、不作動などが含まれる。 それ自体は軽微な現象と考えられがちであるが、重大事故につながる引き金となることもあり注意が必要である。振動、摩耗、発熱、燃焼、漏電などの現象が含まれる。ここで、特に「熱流体現象」項目を取上げたのは、近年技術上の問題となる事象が熱と流体に分離できないか、双方にからんでいることが多いからである。 発熱、熱移動、温度勾配などの熱現象や、気体と液体の混相流、乱流、高速流、あるいは極端な低速流などの流体現象による不良現象。流体の問題は必ず温度（熱）の問題を伴う。なお、ここでは両者を分離できる場合の熱現象と流体現象も含む。 ミクロの材料組織の破壊からマクロな破壊までの、いわゆる"物がこわれる"現象であり、高温劣化、腐食、クリープ、沈没、墜落などが含まれる。 摩耗、壊食、腐食、酸化などにより、構造部材の鉄板などの厚みが薄くなること。確実に強度が低下し、孔が開く場合がある。 機器、配管などの形が、力を受けて全体あるいは部分的に変わること。過度の変形によって機器の機能が喪失する。 機器、配管などが、力を受けて全体あるいは部分的に壊れたり、傷が付くこと。疲労破壊、疲労き裂、応力腐食割れ、クリープ破壊などである。 破壊・損傷のうち、大規模な場合をいう。最も大規模な破損は、化学装置やエネルギー装置の爆発、大型船の沈没、飛行機の墜落などである。 機能不全、不良現象、破損を一次的結果として、二次的に発生する比較的大規模な結果である。発熱、燃焼などによって発生する火災や爆発、破壊などによって生ずる漏洩や環境汚染などが含まれる。 不良現象や損壊から直接発生した、あるいは火災・爆発などの結果発生した環境破壊。水域汚染、大気汚染など。 失敗が原因となり、人の健康に被害がでること。発病、負傷、死亡がはっきりしない場合に使用する項目。 失敗が原因になり、人が病気になること。急性、慢性、後発性を問わない。また流産の異常増加などを含む。 これには第3レベルとして恐怖心の植付け・記憶喪失・自信喪失・関係者悲嘆、などが含まれる。 恐怖心の植付け・記憶喪失・自信喪失・関係者の悲嘆など、人が精神的に被害を受けること。 直接・間接に企業などの組織が被る損失であり、損害賠償や信用失墜、倒産などが含まれる。 国民、消費者など広く社会が受ける被害であり、インフラの機能不全、行政・企業不信、購買行動の変化などが含まれる。 未来への被害…未出来（しゅったい）の結果・予想可能な結果・予想不可能な結果、など。 環境問題による地球温暖化、現在は大きな問題になっていなくても将来顕在化する可能性があるものなど、将来大きな問題として必ず起こる結果である。この顕在化は、内部告発によって事件として取り扱われることが多い。 現在は大きな問題になっていないが、既にその萌芽が見られ将来必ず大きな問題として起こる事象。例えば地球温暖化、公的年金の破滅、など。 現在は大きな問題になっていないが、放置すると将来大きな問題として起こることが予測可能な事象。例えば、水の配分を巡る世界的な紛糾、地軸の移動による気候変化など。 現在は大きな問題になっていなくても将来大きな問題として起こる結果。ただし、失敗が発生した時点では予測不可能であるもの。 これらは起こるかもしれないし、起こらないかもしれない。同じ要因があっても発生が確率的なもので、その発生確率の低いものである。 実際の事故や失敗にはならなかったが、当事者がもう少しで危ないところだったと感じた（ヒヤリとしたりハッとした）事象。たまたま、条件が合致した時に確率的失敗・事故になるが、当事者には失敗の可能性が予め知覚されているのが、ヒヤリハットである。 潜在的な危険が存在しているもので、何らかの条件が満たされれば事故や失敗になる可能性を持っているもの。企画、決定、行動などを行った時点では危険と認識されていなくても、将来顕在化する可能性のあるものを含む。 以上の原因・行動・結果の構成要素を、図3（b）の立体表現にならって階層化して示した"失敗まんだら"を図11に示す。データベースの画面上では、上位概念である原因から行動・結果へと下に見てゆけばシナリオにならって理解できるようになっている。 なお、この "失敗まんだら"は、失敗知識データベース推進委員会が現時点で最善と考えているものであり、完成版でないことを付記しておく。今後より多くのデータ収集・分析や利用者の意見も反映して内容や構成が進化し、より完成度の高いものになってゆくものである。 次にひとつずつの失敗事例を表現する具体的方法として、図11のシナリオ立体表現に基づいた"対角線図"（図12）を提案する。 ここでは横軸に"時間"、縦軸に"ステップ"を想定した表現方法をとっている。それに合わせて左上から右下に順次ことばを羅列していく。そしてそのことばの前に数字をつける。対角線図による失敗出来の脈絡（シナリオ）の表現である。これを"対角線シナリオ"と呼ぶ。その書き方は、まず最初に原因を書く。原因まんだら中の第1レベルと第2レベルのキーフレーズ（共通キーフレーズ）を順次書き、必要に応じて第3レベル以降に個別キーフレーズを書く。原因と行動の間を2本線で区切ったのち、行動についても同様に、まず行動まんだら中の共通キーフレーズを書き、必要に応じて第3レベル以降のキーフレーズを書く。 なお、第3レベル以降に必要に応じて特定の対象物名などの個別キーフレーズを入れることができるが、その前に特に区切りの線を入れることはしない。1つの原因に対し、行動が2つある場合はその2つの行動（共同フレーズ）を仕切るのは1本線で行う。2つ目の行動の番号は子番をつけたりせず通し番号で7・8・9と記す。そして最後に2本線を入れて結果も同様の書式で記す。このようにして左上から右下に降りる図を並べると縦方向に原因・行動・結果という全体の脈絡の進行が見え、また左から右にいくに従って、時系列的な感覚でことばが並んでいる。そのため、このような表記をしておくと、ことばの羅列を見るだけで読み取った人には、ここで言わんとしている文脈と内容が非常に簡単に頭に入っていく。 なお、右上や左下の空間にこの事例を代表する代表図を1つ入れ、また知識化のコメントを入れておけば、この1枚の絵だけで失敗出来の脈絡がほとんど記述できることになる。 ここで"代表図"といっているものは、この失敗がどんな事象であるかを端的に表現しているもので、見る者がその図を見ただけでどんな失敗かを直観的に分からせるための絵である。この代表図の性質から図柄は単純なものでなくてはならず、設計図面の切り抜いたものや、パソコン用のアイコンを組合せたようなものであってはならない。別のいい方をすれば、その絵を見ただけで直ちに内容が分かるために、その事例ごとに新たに描き下されたものでなくてはならないものである。 そして最後に検索について述べておこう。従来のデータベースの検索が逆樹木構造を持つ論理的と称する羅列的な方法になっているのに対し、ここでのやり方は使う人が使いたくなるような（失敗事例を理解して、それを生かそうとしている人の頭の動きに沿った）内容の提示が行われるように工夫してある。また、文字だけで表現すると、非常に検索しにくいことが分かっているので、検索結果の一覧に代表図を入れて表現することも非常に大事だと考えている。数多くの検索事例が出てきたときには、言葉を追いかけるのではなく、代表図だけを見てさらに必要な情報を探すようになるのではないかと考えている。さらに対角線シナリオと代表図による表現を同じ画面に入れて見ることができるようにしておくことが重要だと考えている。 |
[ 260] 失敗に学ばない日本
[引用サイト] http://www.d1.dion.ne.jp/~masehts/review/sippaigaku.html
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「この国の失敗の本質」（柳田邦男著）を、日本ＶＭセンター会長の川��利男さんにご紹介したところ、「失敗学のすすめ」を紹介していただきました。 「失敗学のすすめ」 畑村洋太郎著 講談社 1680円 （2000年11月20日発行） なぜ、日本人には失敗から学ぶ姿勢がないか。その理由が「失敗学のすすめ」に書いてあった。日本人には『恥の文化』あり、恥のためには割腹する武士もおりました。「虜囚の辱しめを受けるより、自殺せよ」と言うことで、あの大戦では民間人にも青酸カリが渡されていました。 恥を隠す、恥から逃れる、恥を他人に着せる、恥と言うアナログ感覚を刑罰と言うデジタル処理によって精算、水に流す……これが「日本の失敗を繰り返す本質」ではないでしょうか……「失敗を恥として受けとめる」、日本人は世界にも珍しい心理構造を持った民族であるようです。 この本の良いところは、まず文体がたいへん優しいことで高校生にもよく理解ができるほどです。論理の展開もまさに名講義調で、易しいことから次第に難しいことへと展開します。ご自分の講義実験を材料にして、つまり恥をさらして説明します。 「失敗とは何か」「社会を発展させた三大事故（タコマの吊橋・コメットの金属疲労・リバテイ船の低温脆性破壊）」「よい失敗悪い失敗」「失敗は神話化しやすい」「失敗は知識化しなければならない」「人の心理と失敗」「ＴＱＣも危ないぞ」「ＩＳＯも危ないぞ」「失敗を生かすシステムづくり」と目次の一部を紹介しましたが、とにかく面白い本です。 失敗を隠すのは日本人の特性でしょうか、これは日本文化の中で育まれてきた「恥をかかぬ」の価値観からきているとおもわれます。その上、権威者は神に次ぐ存在で決して間違いは犯さぬものとして、自他ともに暗黙了解しているようです。「失敗を知識に高める」これこそ実は企業内の安全管理指導に必要なものであります。労働災害の研究はまさに失敗学のそのものであり、役に立つ本です。 （2000年2月6日付）川崎利男氏からいただいた「失敗に学ばない日本」の感想文（「失敗学のすすめ」の書評）を以下にご紹介いたします。 先日、間瀬さんから、メールで、柳田邦男著「この国の失敗の本質」講談社文庫の紹介がありました。 内容は日本で、かって生じた太平洋大戦・水俣病・エイズ・医療ミス・マッハの恐怖・オウム事件・ＪＣＯ等、数々の事件・失敗について柳田さんが各紙に書きためたものを纏めて、我国の失敗に対する調査は再発防止よりも、犯人検挙、裁判で一件落着のケースが主流であり、これでは何時まで経っても、失敗の繰り返しが止まず、どうしょうもない。 日本の失敗に学ばない姿勢を正さなければ、何時までも日本の将来は暗い。 この本の中に、ゼロ戦についても、同様な失敗が………とあり、どうもこの一件だけは違うなと、間瀬さんにＦＡＸしました。 【さて、ご教示いただいた『この国の失敗の本質』早速購入読了しました。失敗に学ばない日本人は、いつかは滅びの美学に溺死してしまうでしょう。 なぜなのか？つまりこの国の本質はどこにあるのか、柳田さんの追求はまだまだ浅いようです。また、甘いともいえます。若さの故とも言いましょうか、世間知らずのお坊ちゃん育ちが禍いしているとも言えましょう。 『犯人捜し、刑罰、一件落着』システムは「権力の行政システム」であり、自らの体制を崩すものは、罰を与えなくてはの発想で、昔の王様の発想の延長なのです。ですから、これは民主主義とは本来あいいれないものなのです。事件や事故には原因が必ずあり、その原因には原因を産んだ背景があります。背景とはその国の行政であり組織運営のまずさでありますから、背景を追求することは自らの体制の欠陥・欠点を暴くことになり具合がわるいのです。 そこで「知らしむべからず、寄らしむべし」の長い歴史があり、知らず知らずの現状肯定の国民の合意が作られ、それも親子代々の間で『暗黙了解』の形での不合理な納得の合意が心の奥底にひそんでいます。「しかたがない」「長いものには巻かれろ」だったんだ、一朝にして改善できるものではないだろうと……。 この『しかたがなかったんだ』が解明されて日本国民がそれを理解して「そうだったのか。それでは今日から生き方考え方を改めよう」と自覚することが再発防止システム構築に必須の条件であります。 その答えは『貧困』にあったと思います。貧困からの脱却には多少の犠牲は仕方がない「命の値段も安いのだから人一人死んでもどうってことはない」「災害再発防止システム？ それどころじゃない明日の食料をどうするんだ」という時代が長くつづきました。 世界の先進国が１８〜２０世紀初頭までやってきたのが自国の『貧困からの脱却』でした。その為には戦争も大量殺戮もゆるされる。それどころか『自国の貧困からの脱却こそ正義なのだ』という偏った正義感の世紀が２０世紀でした。考えれば欧米の東洋侵略とその後の搾取は人道主義の目から見れば、キリストの愛や釈迦の布施のこころから見れば、極道の道であったといえます。ところが、被害者である東洋人も日本人もこの件については黙っています。独り北朝鮮だけが日本に対して謝罪をもとめています。ある意味で立派です。 ここで柳田さんに一言、言っておきたいことがあります。それはゼロ戦の件です。日本の戦闘機には設計に安全哲学がなかった。攻撃は最大の防御で、軽量・小回りのきく飛行機にするためには座席背後の防弾鉄板も必要ない。ガソリンタンクも一発で穴のあくものだった。それに対して米国はこれらを備え、２千馬力のエンジンを積載した戦闘機を開発して、しかもゼロ戦と戦うときは２：１で……… つまりこの辺が甘い、育ちがよいというのです。当時の日本には記載されているように２千馬力のエンジンがなかった。またあったとしてもガソリンがなく２千馬力の戦闘機１台よりも千馬力の戦闘機２機を製作したほうが戦闘力になったはずです。 哲学はあったのです。それは貧者の哲学でありそれなりにその状況下、条件下では誤りではなかったのです。この辺が明確に理解されてないと空論になってしまいます。 繰り返しますが２０世紀の日本は飢餓と貧困からの脱出の時代でした。２１世紀になって漸く『安全と安心』の時代に移りつつあるところです。しかし、まだまだ貧者の発想から抜け切れず、権威に対する発言は少数の人しかおりません。 エイズ事件と同質・同水準の非合理で、不合理な行動をとる企業や行政機関があります。国民の安全と安心を脅かすです……… 高槻市の日本たばこ（ＪＴ）の研究所が住宅地のど真中で危険と思われる遺伝子組み換え研究をやっており、高校の教師がこれに反対して裁判にまでもって行き闘っています。個人と企業の闘いです。しかし、多くの人は関心が薄く貧者の発想で自分には関係ないと黙っています。ここで、何故黙っているかという根本問題に触れなくてはなりません。 最近漸くＨＩＶ患者の闘いで『非加熱製剤ワクチンによるエイズ裁判』で厚生省の敗訴が決定され担当者の刑事責任の追求が行なわれました。これは従来の形を覆す、つまり権威に対する闘いの第一号と言えるでしょう。また、鉄道事故に対する調査委員会や原子力防災委員会も発足して再発防止のシステムに向けての動きが出てきました。 人災による事故・災害は人間の特性、人類の共通弱点として国内国外の事故情報を集めて事故防止技術を確立しなくてはなりません。すると当然の成りゆきで『事故防災危機管理大学・研究機関』の設立が必要であります。貧者の発想「しかたがない」を離れて権威との闘いが当分の間、必要でしょう。 このＦＡＸの文章は『この国の失敗の本質』を読んでいない方には、理解していただけない点が多々あるかと思います。柳田さんは本質と言っていますが、私にはどうも本質にはまだ迫リきっていないと感じたのです。このＦＡＸを書いた時には、私は失敗の本質はやや斜め解釈になるが「貧者の発想にある」と一歩進めて考えたのです。 ところがです。一ヶ月前に発刊になった「失敗学のすすめ」（畑村洋一郎著）を最近購入、読了しました。なんとこの本に「日本の失敗の本質」が書いてありました。いや、この本を通じて理解したのですが、日本人には『恥の文化』あり、恥のためには割腹する武士もおりました。「虜囚の辱しめを受けるより、自殺せよ」と言うことは、あの大戦で民間人にも青酸カリを渡され、昭和２０年までつづいたのです。（私も持っていました） 恥を隠す、恥から逃れる、恥を他人に着せる、恥と言うアナログ感覚を刑罰と言うデジタル処理によって精算、水に流す………これが本質ではないでしょうか…………何度も失敗を繰り返す日本人の根っこにあるもの 「失敗を恥として受けとめる」、日本人は世界にも珍しい心理構造を持った民族であるようです。 多数の図書が店頭に氾濫する中で、久しぶりに感動感激する本「失敗学のすすめ」講談社に出会えて喜んでおります。感動感激屋の私は、よく早とちりをするのですが、この本はちがいます。まず文体がたいへん優しいことで高校生にもよく理解ができるほどです。論理の展開もまさに名講義調で易しいことから次第に難しいことへと展開します。ご自分の講義実験を材料にして、つまり恥をさらして説明します。畑村先生は東大大学院の工学系研究科教授で機械設計の専門家です。 「失敗とは何か」「社会を発展させた三大事故（タコマの吊橋・コメットの金属疲労・リバテイ船の低温脆性破壊）」「よい失敗悪い失敗」「失敗は神話化しやすい」「失敗は知識化しなければならない」「人の心理と失敗」「ＴＱＣも危ないぞ」「ＩＳＯも危ないぞ」「失敗を生かすシステムづくり」と、目次の一部を紹介しましたが、とにかく面白い本です 「失敗を隠すのは日本人の特性でしょうか」、これは日本文化の中で育まれてきた「恥をかかぬ」の価値観からきていると思われます。その上、権威者は神に次ぐ存在で、決して間違いは犯さぬものとして、自他ともに暗黙了解しているようです。 「失敗を知識に高める」これこそ、実は企業内の安全管理指導に必要なものであります。労働災害の研究は、まさに失敗学そのものであり、そのために役に立つ本です。 |
[ 261] 失敗学、畑村洋太郎
[引用サイト] http://www21.ocn.ne.jp/~smart/sippai1205.html
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◆個人の成長に必要なのは、｢よい失敗｣。不注意や誤判断など単純ミスが原因で繰り返される失敗は、｢悪い失敗｣ ◆ハインリッヒの法則 １件の重大災害の裏には29件のかすり傷程度の軽災害があり、さらにその裏には300件の｢ひやっとした体験｣が存在する。｢１：29：300｣の法則。 ◆よく起こしがちな失敗パターンや、そこから得られた教訓をまわりが知ることができれば、それが同様の失敗を繰り返すのを防ぐ最良の失敗対策となる。 ｢失敗学｣とは初耳。立花隆が名付け親とのことだ。失敗から新たな知識を学ぼうというのが趣旨。著者は大学院工学系の教授である。まず失敗とは｢人間が関わっている｣｢望ましくない結果｣である、と定義している。大学３年生の最初の授業では、技術の進歩に大きく貢献した失敗の例として、三大事故の話をするとのこと。(1)アメリカ ワシントン州のタコマに新しく完成した吊り橋が自励振動によって崩壊した例(1942年)。(2)ジェット旅客機デハビランド･コメット機の金属疲労による墜落事故(1954年)。そして、(3)第二次大戦中のアメリカンのリバティー船の破壊事故。 タコマに完成した当時最新の吊り橋は、秒速19メートルの横風によってあっけなく崩壊した。横風による共振と自励振動が原因であった。橋が大きく振動し崩壊する様子は16ミリフィルムに撮影されていた。この貴重なデータの解析や風洞実験によって、当時はまだ未知のものだった自励振動のメカニズムが明らかにされた。秒速80メートルの風にも耐えられる明石海峡大橋にもタコマの教訓は生かされている。 失敗情報は伝わりにくく、時間が経つと減衰する。一度経験した失敗がごく短期間のうちに忘れられ、再び同じ失敗を繰り返すことは珍しくない。失敗を生かすためには、失敗が起きるにいたった原因や経過などを正しく分析した上で｢知識化｣して、誰もが使える知識として第三者に情報伝達することが重要なポイントである。 失敗を知識化するための出発点は｢記述｣。｢事象｣、｢経過｣、｢原因｣、｢対処｣、｢総括｣などの項目ごとに書き表すと、問題が整理されて失敗の中身もクリアになる。この記録のあとに｢知識化｣という作業を入れる。知識化とは、起こってしまった失敗を自分および他人が将来使える知識にまとめること。 タコマの吊り橋の事故例で考えると、今後の対処だけであれば、｢つり橋を設計するときは、突風に注意しよう｣となってしまう。しかし、これを突き詰めて知識化すると、｢風の強さが秒速Ｘメートルのときは、ロープの強度をいくつにしろとか……｣という普遍的な"吊り橋の建設技術"に完結するのである。 ◆畑村洋太郎 (はたむら･ようたろう) 1941年生まれ。東京大学工学部機械工学科修士課程修了。現在東京大学大学院工学系研究科教授。専門はナノ･マイクロ加工学、知能化加工学、創造的設計論。編著書に『実際の設計』『続々･実際の設計―失敗に学ぶ―』(日刊工業新聞社)、著書に『設計の方法論』(岩波書店)など。日立製作所の建設機械関係の工場に２年間いた。 ｢失敗学｣の研究開始 科学技術庁は技術開発に伴う事故や製品の欠陥などの失敗をデータベースにまとめ、体系的に分析する研究を始める。失敗の原因だけでなく、その背景を分析し、再発を防止するのが狙い。中曽根弘文科学技術庁長官の私的諮問機関｢21世紀の科学技術に関する懇談会｣がまとめた報告書に基づくもので、来年度から研究に着手する。 計画では事故や失敗、失敗寸前のニアミスの事例を収集し、｢失敗学｣として体系づける研究会を組織する。失敗に学んで事後に生かす手立てをまとめ、広く公開する。日本では失敗を隠したりもみ消したりする風潮があることを踏まえ、失敗体験を有効に生かした人を表彰する制度も作るという。 科技庁は高速増殖炉｢もんじゅ｣のナトリウム漏れ事故や東海村臨界事故、大型ロケットＨ２の打ち上げ失敗など、傘下の特殊法人や監督下の企業で重大事故が相次いだ。事故現場のビデオを隠すなど事後の対応のまずさも際立っており、同庁そのものの失敗事例がデータベースに収録されることになりそうだ。 |
